Eduardo Marcos Rueda
Se está comentando una Sentencia del Tribunal
Constitucional (Expediente 08412-2013-PA/TC) mediante la cual se reconoce el
derecho de una asegurada a la atención médica por parto, aun cuando su
empleador no haya cumplido con el pago de los aportes.
La sentencia declara fundada la demanda contra
Seguro Social de Salud y dispone que no vuelva a incurrir en esa acción (no
atenderla por ese motivo) y que la Municipalidad de San Gerónimo no deje de efectuar
los aportes a EsSalud.
Sin embargo, los fundamentos de la Sentencia
van más allá de la única cita legal, Ley 27056, art. 14. La ley crea el Seguro
Social de Salud, y el artículo indica que los asegurados no se afectan por la omisión
en el pago de aportes y EsSalud puede repetir contra el empleador por las
prestaciones otorgadas.
Pero, hay otras disposiciones –no citadas en la
sentencia- que determinan el derecho, con mayor exactitud:
-
Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad
Social en Salud. Artículo 10.- (segundo párrafo) “Cuando la Entidad Empleadora incumpla con la obligación de pago del
aporte y ocurra un siniestro, el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud… deberá cubrirlo pero tendrá derecho a
exigir a aquella el reembolso del costo de las prestaciones brindadas.”
-
Ley 28791 (17 julio 2006) modifica el artículo antes
citado: se tendrá derecho a la atención siempre “… que la entidad empleadora haya declarado y pagado o se encuentre en
fraccionamiento vigente las aportaciones de los doce meses anteriores a los seis meses previos al mes de inicio de la
atención, según corresponda.”
Agrega: “Cuando la Entidad Empleadora incumpla con el criterio establecido… ESSALUD
o la Entidad Prestadora de Salud que corresponda deberá cubrirlo, pero tendrá derecho a exigir a aquella el
reembolso del costo de las prestaciones brindadas.”
En
otras palabras:
1.
La entidad empleadora está obligada a declarar
y pagar los aportes. Si no lo hace, ello no
afecta el derecho de los asegurados (y sus derecho habientes) a los servicios médicos y subsidios
que le correspondan.
2.
El Seguro Social de Salud, EsSalud, tiene la
facultad de verificar los pagos de los aportes de los últimos seis meses antes
de la contingencia y doce meses más (18 en total), bajo determinadas
características, cada período.
3.
En caso que no haya declarado y pagado los aportes,
EsSalud procede a solicitar el reembolso de las atenciones o no pagará los
reembolsos por subsidios al empleador que haya
incumplido. Así lo viene haciendo EsSalud.
En
el presente caso, la sentencia fue emitida cuando ya se había producido el
parto y la atención, por parte de dicha institución, y es probable que ya haya
hecho ejercicio de su facultad de solicitar el reembolso de la atención, al
empleador. La sentencia se limita a declarar fundada la demanda y a solicitar
que las entidades no “vuelvan a incurrir en las acciones que motivaron su
interposición”
Lima, 12 de diciembre de 2016.
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